שם המשתתף במשאל  * מספר הדירה  * טלפון  * עמדתי לצירוף אלי ורון בעד נגד נמנע עמדתי לצירוף יורם וקנין בעד נגד נמנע הערות (לא חובה) מאשר התקנון  *  מאשר