שם המשתתף במשאל
*
מספר הדירה
*
טלפון
*
עמדתי לצירוף אלי ורון
בעד
נגד
נמנע
עמדתי לצירוף יורם וקנין
בעד
נגד
נמנע
הערות (לא חובה)
מאשר התקנון
*
מאשר